五大联赛揭幕战/曼联 乌龙球/篮球直播360/2026世界杯在哪

《中國核能行業智庫叢書（第四卷）》已完成出版發行，這是一本發產業先聲的智慧文萃，是行業專家們從不同角度、不同深度對產業前途命運進行思考的思想文庫。自2021年12月起，協會微信公眾號將精選大部分文章與廣大讀者共享。今天推出的是核電建設與運營管理板塊文章《海陽核電站儀控專業人因績效提升探索與實踐》。

宋中平

高級工程師，長期從事核電廠的經驗反饋管理工作。

《海陽核電站儀控專業人因績效提升探索與實踐》

1 概述

海陽核電站一期項目兩臺 AP1000 機組，于 2018 年 6 月份開始裝料，2019 年1 月份陸續實現商運。海陽核電站采用人因事件分層管控的策略，營造“透明、公開、提升”的核安全文化氛圍，鼓勵各部門 / 處室主動申報三級人因事件。自裝料以來，人因事件總計 86 起，導致電廠一級人因時鐘重置的事件 6 起，其中有 2 起造成了非計劃停機（見圖 1）。

圖 1 海陽核電站裝料后人因事件統計圖

截至 2020 年 6 月，中國大陸地區有 49 臺核電機組均采用或確定采用全數字化儀控系統。據不完全統計，2019 年上報國家核安全局的中國運行核電站運行事件 30 起，其中儀控專業相關占 40%，主要包括設備功能故障、設計缺陷、程序規程不足、人因失誤等方面，儀控人因失誤 5 起，占儀控類事件的 42%。

作為核電站的眼睛和中樞神經系統，儀控系統安全可靠運行是核電站機組穩定運行的重要因素，降低儀控人員人因失誤是一項長期且重要的攻堅目標。

2 人因事件發生后電站的響應

根據海因法則，每一起嚴重事故背后，必然有 29 次輕微事故，300 次未遂先兆，以及 1 000 起事故隱患。每一次人因事件的發生，都必須引起管理層的高度重視。海陽核電站人因管理體系也經歷了從無到有的過程。

2.1外部評估

借助 WANO 人因績效技術支持活動和季度績效觀察活動，收到 7 個改進推薦建議，主要包括：盡快建立人因績效審查委員會的運作流程、對人因事件趨勢進行跟蹤等、提高電站人員對并行驗證和同行監護的準確性理解與執行。

核能行業協會對電站生產領域開展專項評估（對人因管理領域提出的評估結論），在人因績效方面評價如下：電站缺少人因管理頂層大綱及部分程序，人因事件的分析以及糾正行動的制定及跟蹤落實存在不足，不利預防人因事件的重發；電站對于導致人因失效的管理因素分析不夠重視；電站部分工前會未能有效召開，部分人員在使用程序、監護、三向交流等防人因失誤工具的使用存在不足，可能會導致人因事件的發生；電站對于部分現場工作過程監督、觀察指導效果不理想以及培訓不足。

2.2電站人員績效體系建立

電站編制發布《電站績效改進管理大綱》《人員績效管理》《人因事件時鐘管理》《工作觀察》《組織績效管理》等一系列程序，改進電站對人因失誤的管理，提高人員績效，以期降低人因事件發生頻度。

2.3落地計劃

電站制訂年度《核安全文化提升計劃》，將人員績效的提升作為專項工作，制定措施，持續改進。包括對核安全文化特殊性的認識、責任心建設、程序質量提高、人員技能提升、質疑報告機制、經驗反饋落地等多方面進行了專項部署。

3 儀控專業對人因事件采取的管理措施

自機組首次裝料以來，海陽核電站儀控維修專業在處室成立初期發生了兩起三級人因時鐘置零事件（2019 年 3 月 31 日火災報警系統年度試驗中規程執行錯誤導致廠變 A 區消防雨淋閥誤動，2019 年 4 月 17 日 2 號機廠用水系統泵聯啟試驗期間點強制錯誤），這兩起事件發生的根本原因是未嚴格執行程序、未有效使用“自檢”和“監護”等防人因失誤工具。

以這兩起人因事件原因分析為契機，儀控維修處從標準與期望的建立與傳達、工單計劃管理與預警、現場過程監督控制、人員技能提升、經驗反饋、持續優化等方面開展了相關工作。

3.1樹立人員行為規范期望與標準

3.1.1開發編制《儀控維修人員行為規范》

基于儀控設備現場維護操作的基本原理、操作要求與特點，在遵守公司的相關管理要求基礎上，結合同行核電運行維護經驗，充分結合防人因失誤工具，分批次組織編制了儀控典型作業的行為規范，分為通用管理類、就地儀表設備、機柜及上層作業、專業特有作業四類，共計 32 份。

3.1.2開發編制儀控專項應急預案

對于現場重要儀控設備的操作運維，提前做好準備，進行桌面推演與充分風險分析，編制專項方案。對關鍵重要儀控系統 / 設備的典型故障消除，編制糾正性維修規程。

3.1.3常見操作，生效專項管理程序

《儀控點強制及 Tuning 參數執行過程管理》對于儀控點強制及 Tuning 參數的修改過程、需求提出、點強制的執行提出了明確的管理要求。規定關鍵步驟包括：執行點強制時，需一人執行，一人監護；使用三段式交流；重要點或比較容易混淆的點，執行人和監護人使用字母諧音表達法。

3.2工作過程監督控制

3.2.1開工前嚴把技術關

計劃人員提前識別中高風險，對開工窗口、工前會人員、監督人員進行提前安排通知；合作伙伴（承包商）工單準備需經業主校核并逐步實現全部由業主準備；業主人員進行現場見證開工并參加工前會，工作完工后合作伙伴必須通知業主人員確認。各專業組 / 承包商早會時必須學習經驗反饋，并對當天開展的工作進行安全提醒，對涉及的關鍵步驟風險需逐項討論并記錄在安全活動記錄本中，所屬科長審核。

3.2.2開工現場分重點分層次監督

對于周期執行并已經充分識別風險、經過驗證的中高風險工作，由科長或授權人在現場進行監督；對于未驗證過的中風險工作，科長至現場監督；對于未驗證過的高風險工作，處長至現場監督；對于涉及多地點現場工作，如信號點強制、隔離范圍內設備操作或工作結果確認，每個工作地點需配置 2 人以上進行工作步驟互檢；涉及設備操作失誤會導致安全后果的，必須安排 2 名人員，其中一人操作一人監護，禁止單人無監護操作設備；對于可能帶來機組重大安全隱患的操作，工作組需另行安排人員進行獨立驗證。

3.2.3完工后充分經驗反饋與總結

在現場監督過程中，重點關注工作文件包、工前會、現場作業行為規范等方面， 對可能出現的隱患進行及時糾正，并將問題反饋至各科室；經驗反饋案例有效應用于各類現場工作中，廣泛應用于工單準備、工前會、程序優化、PMCR 等實際工作中，起到了良好的效果。

3.3培訓 + 技能提升

定期按要求參加公司的防人因失誤相關培訓；開發儀控防人因工具——重點使用矩陣圖（見表 1），并強化在現場驗證使用。

表 1 防人因工具——重點使用矩陣圖（儀控維修）

3.4建立績效指標考核體系

結合公司在生產領域開展的績效考核管理，針對儀控專業的實際情況， 建立了一個涵蓋承包商在內的績效考核指標管理體系，每月進行評分（百分制），并在處內公示。主要涵蓋以下內容：核安全、維修與物資、技術與配置管理、保健物理、安全與保衛、工作控制、培訓與績效管理、信息文檔管理共計 42 項指標。

4 實施效果評價

發布《儀控維修處績效提升》管理程序后，三個月后儀控專業進入人因績效提升階段，通過每個月開展的工作觀察、自評估、經驗反饋、外部檢查、對標及人因時鐘重置等措施和方法，最終反映在績效考核指標上（見圖 2、圖 3）。

圖 2 人因績效 TOP3 趨勢

自 2019 年 10 月開始，人員績效有逐漸向好發展趨勢。2020 年海陽兩臺機組首次大修，儀控專業共完成工包 2 509 項，包括儀控類核安全監督定期試驗 466 項，非核安全監督的定期試驗 124 項，均未出現人因事件。

圖 3 績效考核指標

5 管理實踐分享和思考

從海陽核電站儀控維修專業的管理實踐來看，做好本專業人因績效管理工作， 有以下幾點體會。

（1）一個團隊人因績效反映的是團隊總體核安全文化建設水平，要求員工做到減少人因失誤，降低事件后果的前提是：整個團隊要有最基本的核安全文化素養，從工作準備開始自覺和熟練地運用防人因失誤工具；而要做到這一點，人員行為規范的有力執行實施是關鍵。

（2）管理體系的正常運作是成功的保障。每季度開展一次質保體系自評價活動，檢查評價本處室在質保大綱及程序執行、人員履職方面的情況和執行效果，根據自評價結果制定后續糾正行動。

（3）時刻關注行業內同行的經驗反饋，高度重視經驗反饋實效性。目前已匯編儀控專業的經驗反饋三冊 300 多個案例，有效應用于各類現場工作中，取得了良好的效果。篩選高匹配度的外部經驗反饋案例，深度挖掘分析，舉一反三，重要問題建立專項預案。

（4）定期開展處室績效改進小組討論會，對本處室績效改進開展情況進行綜合評估，對照 WANO PO&C 文件中的驗收準則、公司管理期望以及行業卓越實踐， 查找出失效的行為，明確處室績效改進聚焦 TOP3 問題。

（5）現場工作充分的預演與風險分析。質疑、質疑再質疑，針對現場作業進行充分的作業風險識別，充分利用模擬體演練、模擬機預估、同行經驗借鑒、桌面靜態推演、多專業綜合評估等方式，制定風險措施，保守決策，縱深防御，安排合理可行的作業窗口，將可能導致事件發生的因素消除在萌芽狀態。

6 結束語

通過搭建人員績效標準架構，改進防人因失誤管理，找出人員績效差距，開發并采取有效糾正措施，降低人因失誤概率，是實現核電站人員績效提高的重要手段。在借鑒國際國內同行的通用做法和經驗的基礎上，結合電站自身組織與個人行為的特點，開發有效的方法并落地執行，是人員績效得以動態優化改進的關鍵。在人員績效改進探索與實踐的道路上，追求卓越，永無止境。

（本文刊載結束）