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《中國核能行業智庫叢書（第四卷）》已完成出版發行，這是一本發產業先聲的智慧文萃，是行業專家們從不同角度、不同深度對產業前途命運進行思考的思想文庫。自2021年12月起，協會微信公眾號將精選大部分文章與廣大讀者共享。今天推出的是核電建設與運營管理板塊文章《核電廠行為規范分類研究》。

曾軍初

國核示范電站有限責任公司高級主任工程師

《核電廠行為規范分類研究》

核電廠人因事件在核電廠事件數量中所占比重大于 50%，核電廠防人因研究在電廠績效提升方面意義重大?；旧纤泻穗姀S都建立了防人因管理制度，開發了防人因失誤工具，建立了運行行為規范管理要求，但是這些僅限于運行一線人員操作性運行活動的防人因失誤規范，如規范自唱票、監護制、工前會、工后會、值內 BRIEF 等，并未規范其他與生產直接有關的關鍵崗位人員如生產廠長 / 應急指揮部總指揮、運行部主任 / 管理者、核安全工程師等崗位在日常生產和事故處理過程中如何支持當班值的規范性決策行為和支持行為，沒有規范上述生產直接關鍵崗位人員和運行團隊生產管理和隊伍建設等方面的行為規范，而這些行為規范對生產管理規范運作、隊伍安全理念建立和深入、電廠生產團隊的能力養成至關重要。

基于上述背景，本文從組織行為規范、崗位行為規范、活動行為規范三個維度分別闡述各類行為規范包含的內容，為完善核電廠行為規范提出深入思考。

1 組織行為規范

核電廠的組織機構需要滿足日常生產運行、瞬態響應、事故響應、持續提升等功能需要。設置運行、維修、技術支持、核安全、應急響應等組織機構，建立電廠廠長 / 應急總指揮、運行處長、值長 / 核安工、副值長、操縱員、現場操縱員、技術支持力量等生產指揮體系。建立順暢高效的管理流程，搭建友好的信息管理平臺，培養合格的生產運行隊伍。但是部分核電廠尤其是新建或商運不久的核電廠存在諸多組織層面的問題，威脅機組安全生產。

1.1組織角色定位偏差

部分核電廠值長角色定位不夠清晰明確或者說角色把握不到位，不能很好把握值長是“當班廠長”和航船舵手的角色定位。不敢或者不能很好協調電廠生產資源，不能有力協調相關專業解決機組上的問題，不能識別團隊在開展各項活動中的風險點，不能監督和核實團隊成員是否識別出了風險及其應對的措施，不能及時分析機組當前的狀態是否適合朝著原來的方向前進，是否需要匯報或尋求支持。

電廠運行活動操作由副值長控制和協調，將操縱員定位于副值長在主控室的眼和手，不要求其具備綜合分析問題和合理解決問題的能力，不認為其有獨立控制機組的能力。這樣的組織定位是有欠缺的，不能發揮操縱員的責任擔當和能動性，從而不能提高操縱員的綜合控制機組的能力，降低了操縱員的屏障效能。這種定位下的副值長需要更多時間下達各位操縱員的操作任務和具體指令，忙于各種值內值外技術性的和事務性的工作協調，極少有時間獨立思考機組狀態和機組的安全水平。

運行值角色定位偏差，部分原因是值長、副值長、操縱員角色認知的偏差，部分原因是電廠生產管理者給運行值崗位定位存在偏差。這種運行團隊長期運作下去，團隊風險意識淡漠，成員技能水平不高，團隊整體合力缺乏，出錯的概率非常高。出現錯誤后不但不能有效控制事件的后果，往往疊加組織內部操控失誤或宏觀把控實效等人因失誤，擴大事件的后果，成為蝴蝶效應的樣板。

運作順暢的運行值值長是當班生產廠長，是航船的舵手，調度內外生產指令， 協調生產資源，前瞻和控制風險，防止事故擴大，觀察和指導團隊，建立團隊安全理念和文化，提升團隊知識和技能。副值長總體協調機組各項生產活動，是航船上的擂鼓手，協助值長前瞻和控制風險，防止事故擴大，提升團隊技能，副值長的指令主要是目標指令，不拘泥操作細節。操縱員是熟悉系統和設備控制，熟悉生產管理要求的持照人員，承擔在正常運行瞬態和事故情況下控制和操作機組的職責。操縱員具備分析和解決問題、獨立控制機組的能力。這樣的組織各崗位成員能夠起到屏障作用，人因事件概率大大降低。

1.2主控的生產調度和指揮權威未樹立

有些電廠各級管理層和員工對主控室的生產調度和指揮中心定位不能理解， 只是從組織機構設置層面將其理解為公司運行部門下的一個值，也就是一個科室層級，值長就是科長或副處級科長，對主控室的生產指令不能嚴肅認真對待，主控制推動生產工作比較困難。

運作順暢的核電廠主控室作為電廠生產調度和指揮中心的定位如圖 1 所示， 電廠尊重主控室的生產調度的權威，當班的運行值長就是當班廠長，其他生產部門為主控室提供資源和服務。

圖 1 主控室電廠生產指揮調度示意圖

1.3值長和當班核安工不參加電廠生產計劃會

有些電廠值長和當班核安工不參加電廠生產計劃會，生產計劃由電廠生產計劃部門行政負責人簽署生效，生產計劃的實時性、權威性和準確性低，運行部門往往需要另外補充內部的生產計劃。

準確權威的生產計劃需要當班值長和核安工參與討論，具有基于機組實時信息的實時性和準確性。

1.4電廠組織對當班值的支持不足

有些電廠運行部門白班值對當班值支持力度有限，導致當班值工作協調匆忙，文件準備費時多，工作效率較低下，出事概率較高。電廠在機組出現事故情況下，電廠不能有效啟動應急支持小組，支援當班值，而是大量生產技術人員、各部門管理人員和公司領導扎堆主控室，影響主控室正常運轉，正常的技術支持途徑不順暢。

電廠白班值和其他支持機構加大對當班值的支持，尤其是跨運行值跟蹤的技術問題、綜合復雜高風險的運行活動等必須提前由白班值討論好方案，準備好文件，讓相關人員提前熟悉，避免當班值臨時討論不充分或者臨時準備文件存在偏差導致事件，提高生產組織效率。

2 崗位行為規范

崗位行為規范，也可以理解為角色行為規范，指的是電廠崗位如何規范履職， 才能滿足日常生產、瞬態響應、事故處理、持續提升等要求。我們可以建立覆蓋電廠所有崗位的崗位行為規范，但從生產角度，我們著重關注與生產直接相關崗位的行為規范，比如電廠廠長 / 應急總指揮、運行處處長、核安全處處長、運行值長、核安全工程師、副值長、操縱員、現場操作員等。

電廠在很多時候出現如下現象，導致生產組織知識技能不足，機組掌控能力欠缺，組織內部的弱項不能發現，組織容易出現人因偏差，整體績效不能到達高水平和持續提升。

2.1管理者團隊目標制定不規范

部分電廠管理者制定團隊目標時缺乏與工作成員共同探討和商議。團隊目標往往在實踐過程中不被充分認同，團隊成員往往認為這是領導者個人的目標或者領導者認為的團隊目標，團隊成員往往不完全認可這樣的目標，這樣團隊目標認同感降低，組織凝聚力下降，成員成就感也不強，長期下去，團隊績效越來越差。究其原因，管理者沒有很好把握好作為領導者的角色和崗位定位，認定自己是領導者， 是指揮者，而不能理解和定位為帶隊人、協調人、服務者。

健康的安全文化需要和行業的成功實踐表明，領導者在制定團隊目標時必須與團隊成員商議制定，其過程應體現團隊成員的參與感與成就感，使團隊成員能夠體會團隊價值和目標以及個人或者小團隊在組織和大團隊中的作用和價值，這樣的團隊目標非常能得到成員的認同和成功實踐，團隊成員也容易在精神層面得到組織激勵和自我激勵，更進一步在未來的工作中設置合理可行具有一定挑戰性質的目標，團隊績效能自我持續提升。

2.2管理者對工作成員不進行觀察指導

電廠各級管理層對電廠重要活動未能開展有效的績效監測，缺乏對團隊目標和行為標準的宣貫和強化。造成這一情況的原因在于管理層沒有意識到本崗位對團隊成員具有觀察指導的職責，不關注工作完成的過程控制，不關注團隊成員在工作中的行為表現是否符合公司、團隊的要求和期望。

2.3管理者不及時激勵成員且手段單一

電廠管理者對員工的激勵和懲處往往手段單一，導向模糊。管理者往往只是每個季度或一個年度對團隊成員進行績效考核激勵，根據團隊成員工作主動性，業務能力等衡量要素進行考核。這種方法是需要的，但考慮兼顧激勵組織所有成員在不同時間段的不同活動來說，這種方法有時不能完全覆蓋，需要其他手段補充。比如， 在一年甚至好幾年的時間段內，業務能力強的往往一直是強，但是很多綜合而言中規中矩的“普通大眾”有時工作也具有創新性和讓人耳目一新的工作效果，這樣的團隊成員亦需要及時鼓勵或激勵。管理者多與成員談心，多了解每個人的性格和能力特點，了解其家庭和生活情況，增進感情。通過合理安排工作，發揮每個人長處，體現各人價值，這是一種實實在在的肯定和激勵，往往比階段考核激勵效果更佳。

2.4高層管理者缺乏行為規范，組織缺乏挑戰領導或權威的氛圍

電廠高層管理者往往沒有崗位行為規范，部分管理者容易產生不健康的行為導向，比如追求工期或生產，不尊重正常組織流程或工藝流程。這種情況往往導致嚴重事故出現，比如某電廠汽輪機盤車時間不滿足技術要求時，生產管理者下令沖轉導致汽機軸瓦損壞，某調試機組為加快調試節奏、壓縮調試工期，遺漏了將臨時部件更換成正式部件，導致重要調試試驗失敗。之所以出現這種情況，一方面是管理者缺乏核安全文化中的決策者承諾方面的行為規范，另一方面是組織缺乏提出問題的氛圍。

3 活動行為規范

3.1通用活動行為規范

通用活動行為規范就是適用于各崗位開展的具體活動的統一規范，比如規范工作質疑、規范自唱票、規范監護制、規范應用 STAR、規范諧字母音表達、規范撥打和接聽電話、規范廣播等通用防人因工具，這些是一般運行人員防人因失誤規范的主體內容，各電廠規范基本一致。

3.2操作活動行為規范

除了通用活動行為規范外，還應該對每個崗位具體的操作活動進行規范，比如現場實施隔離、解除隔離、開啟閥門、關閉閥門、操作電氣開關、進行現場巡視、主控室啟動或停運一臺大泵、投運一個系統、調節器手動自動相互無擾切換、硬盤臺操作、值內短會、日志記錄、審核現場巡視記錄、進行交接班、值長進行機組風險識別、提升運行值知識和技能、在事故情況下防止事故擴大，電廠廠長 / 應急總指揮規范決策等。

這些活動規范在很多電廠幾乎都沒有，或者很多活動內容沒有規范。電廠出現的事件也不少，如某電廠操縱員設置汽機旁排定值時，旁排閥全開，導致機組過冷，觸發 S 信號。某電廠實施發電機定子冷卻水系統一列隔離維修時，未進行切換備用列，直接隔離導致發電機定子失去冷卻水觸發停機保護。某電廠 1 號機組處于換料停堆模式，按計劃執行安全殼噴淋和隔離階段 B 綜合試驗（T1EIE001），在 A 列手動隔離閥 1RRI039/060VN 未恢復開啟的情況下，運行人員遠控關閉 B 列電動隔離閥 1RRI040/059VN 導致乏燃料水池失去冷卻。

許多操作活動引發人因事件往往并不是執行者操作技能不足，而是執行者沒有思考操作之后對系統或機組的影響，系統關聯分析不夠，沒有形成規范和習慣。上述操作活動行為規范是在操作技能基礎上的升華，不單規范操作活動的技術步驟本身，而且強化執行者進行操作活動時對系統和機組的關聯影響進行分析，并采取相應的行動。

4 總結與建議

核電廠人因事件占事件總數一半以上，調試試運行電廠和商運不久的電廠人因事件頻率更高，規范各崗位行為減少人因失誤是提升核電廠組織績效的重要環節。電廠行為規范需要組織行為規范、崗位行為規范和活動行為規范的整體結合。

在公司層面需要建立合理的組織機構或橫向組織，正確認識主控室作為生產調度中心和指揮中心的重要作用，重視生產，服務生產。高層管理者踐行健康核安全文化對決策層的自我審視和示范的要求，模范履職、科學決策、敬畏安全、鼓勵挑戰并樂于接受挑戰。各管理者認清職責和崗位要求，規范履職，與團隊成員共同制定目標，定期進行觀察指導、與成員談心，做到人盡其才，及時鼓勵和激勵。完善生產活動行為規范，將崗位操作技能同活動綜合分析和決策意識結合，真正成為每個崗位成熟完善的行為規范，降低失誤概率，提升組織績效。（本文刊載結束）